El futuro de los servicios sanitarios desde lo privado en Cuba

Los años de historia que nos tocaron vivir nos arroparon con ciertos discursos sin aparente fecha de caducidad. Casi aprendimos de memoria que la salud pública es una conquista revolucionaria. Y no es menos cierto. Al momento del triunfo revolucionario coexistían poco más de 6 000 médicos en una población de seis millones de cubanos. Tres años bastaron para que la mitad de ellos decidiera abandonar el país, huyéndole a la incertidumbre de la transición y dejando una importante crisis sanitaria en Cuba.

En busca de soluciones, Fidel Castro y el equipo de Gobierno crearon en 1961 el Sistema Nacional de Salud (SNS) bajo los principios de gratuidad, accesibilidad, equidad y universalidad, como un derecho de la población y una responsabilidad del Estado. Se fundaron así 451 policlínicos, cuya célula principal eran los consultorios que acogen al personal médico y de enfermería, o sea, quienes trabajan directamente con la población. Además, se fundaron 150 hospitales y 19 instituciones de investigación que corresponden al nivel más avanzado de atención.

Después de 1961 Cuba alcanzó indicadores sanitarios comparables con los de países de mayor desarrollo económico. Al inaugurar el siglo XXI los grandes desafíos no eran los que hoy persiguen otros países latinoamericanos —mejorar acceso, cobertura e indicadores básicos—, sino encontrar formas de financiamiento eficiente.

Desde su posición de autoridad sanitaria, la Organización Mundial de la Salud (OMS) promueve una Estrategia de Salud Universal que enfatiza la necesidad de mantener en el centro de los debates la gratuidad de los servicios médicos, más aún cuando las contribuciones privadas son una de las formas principales de financiamiento de los sistemas de salud en la mayoría de países.

El artículo 72 de la Constitución de la República de Cuba indica que «La salud pública es un derecho de todas las personas y es responsabilidad del Estado garantizar el acceso, la gratuidad y la calidad de los servicios de atención, protección y recuperación». La Organización Panamericana de Salud (OPS) recoge evidencia importante sobre el modelo de atención del sistema cubano.

América Latina no tiene un comportamiento homogéneo en este aspecto. Basados en las estadísticas de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) sobre la base de la información oficial referida a gastos sociales, se puede concluir que la mayor parte de estos son administrados y operados por los ministerios y los programas médicos de los sistemas de seguro social.

Los gastos «de bolsillo» que realiza cada núcleo familiar en forma de pagos por servicios médicos, para la compra de medicamentos y otros insumos, son un estrato fundamental en el equilibrio público/privado del financiamiento de los servicios sanitarios en la región. En ello ha incidido de forma severa la implementación de medidas neoliberales a partir del auge de partidos de derecha, que tienden a asfixiar las políticas sociales, y recortar los presupuestos del sector de la salud y la asistencia social. 

En Cuba, es el presupuesto del Estado, articulado a través del Ministerio de Salud Pública (MINSAP), el que incide en el financiamiento de cada uno de los eslabones del sector. El ministerio, con la debida aprobación del Consejo de Estado y de Ministros, distribuye los fondos entre los distintos niveles y unidades de atención a través de las asambleas provinciales y municipales. Esto garantiza que en los servicios de salud solo participen agentes estatales, como única herramienta para la conservación de un sistema público y de calidad uniforme para todos los cubanos.

A finales de 2009, durante un discurso ante el Parlamento Cubano, el entonces presidente Raúl Castro inició un proceso de trasformación: «sin afectar la calidad de la atención de salud que se ofrece a todos los ciudadanos sin costo alguno e inclusive mejorándola, los gastos pueden reducirse sustancialmente». Pronto se elaboró e implementó un plan de transformaciones dirigido a reorganizar, compactar y regionalizar los servicios sanitarios.

Hoy el panorama se ha complejizado. Cuba enfrenta un proceso de «constante reconstrucción» de su modelo económico que no ha encontrado solución a los problemas de la dualidad monetaria y cambiaria. Busca fórmulas para esquivar las medidas unilaterales coercitivas de Estados Unidos que impiden la adquisición de productos básicos para la elaboración de fármacos y otros insumos. Además, afronta las consecuencias de la pandemia de convid-19, el envejecimiento poblacional, la baja fecundidad y la crisis migratoria, sin muchas soluciones viables para un futuro próximo.

El gasto público en salud incluye los gastos corrientes y de capital de los presupuestos de gobierno central y local, los préstamos y subsidios externos —incluidas las donaciones de agencias internacionales y organizaciones no gubernamentales— y fondos de seguro social de salud, y se expresa como porcentaje del PIB.

Según analiza un artículo publicado en la Revista Panamericana de Salud Pública, entre 1996 y 2004, el gasto en salud en relación al PIB fue relativamente bajo. Luego aumenta de forma sostenida hasta el 13,8% en el 2009 y decrece a partir de ese año hasta 9,1%, producto de los ajustes al presupuesto llevados a cabo. Más adelante se recupera debido al incremento salarial al personal de salud.

Según las cifras de la Organización Nacional de Estadísticas e Información ya en 2021 el PIB de Cuba creció un 1,3% luego de la fuerte caída del año previo. A este incremento contribuyó, en primer lugar, el sector de la salud pública (14,3%). En 2022, el PIB creció un 1,8% e igualmente este sector le fue favorable.

El SNS ha experimentado un proceso de descapitalización bastante importante en los años recientes. Esta afirmación puede verse reflejada en los propios números oficiales: el volumen de inversiones por clase de actividad económica muestra que en el año 2021 se invirtió 20 veces más en Servicios empresariales, actividades inmobiliarias y de alquiler —correspondientes en gran medida al turismo— que en Salud Pública. En 2022 se invirtió 15 veces más en los primeros que en la segunda.

Todo esto confirma la persistencia de una estructura deformada de la inversión en Cuba que llega hasta la primera mitad del 2023. Los servicios empresariales, las actividades inmobiliarias y de alquiler, junto a la inversión en hoteles y restaurantes, concentran el 30,6% de la inversión nacional. En medio de una situación sanitaria que se agrava, la inversión en el sector de la salud representa el 1,4% del total, incluso menos que la de 2022, que fue de un 2%.

Como resultado, hoy el sistema de salud sufre las consecuencias: las instituciones no cuentan con estándares básicos de calidad; la crisis de insumos es insostenible; el personal facultativo del MINSAP ha sufrido una peligrosa disminución en sus filas —solo en el último año 12 065 médicos dejaron sus puestos de trabajo para emigrar al sector privado o al extranjero—; la falta de medicamentos es catastrófica y la escasez nutre el mercado virtual en las redes sociales de más tráfico en Cuba —Facebook, Telegram y WhatsApp—, donde las personas ofrecen comprar, vender, o intercambiar medicamentos sin regulaciones de las autoridades, convirtiéndose en caldo de cultivo para la corrupción, los precios abusivos, la falta de control de calidad farmacológica y de vigilancia, incluso sobre los medicamentos de uso intrahospitalario y de alto riesgo. Los indicadores básicos de salud han retrocedido décadas.

No bastan par de cuartillas para abordar cuestiones fundamentales si se quiere hablar con rigor del estado del SNS. Sin embargo, en el escenario actual están floreciendo las condiciones para que la creciente privatización llegue a servicios que deberían ser manejados exclusivamente por el sector de la salud pública y la asistencia social, si pretendemos ser consecuentes con los discursos que arroparon nuestras conquistas sociales.

Hoy encontramos al alcance de un click negocios privados especializados en «cuidados», como Tatamanía, que ofrecen servicios de cuidados a domicilio, y que incluyen atención a la salud física y mental, acompañamiento al área de salud, cuidados dentro de centros hospitalarios, 24 horas y con servicios de alimentación, higienización, cumplimiento de tratamientos farmacológicos Curiosamente, varios de ellos son llevados a cabo por médicas y enfermeras que han salido del sector estatal para involucrarse en el privado.

En el caso del emprendimiento antes referido, sus estatutos aclaran —porque es básicamente ilegal— que no ofrecen servicios de salud, sin embargo, si se es riguroso con tal concepto, estos sí entran dentro de los deberes de la salud pública y la asistencia social.

Aunque este tipo de servicio es un complemento muy útil a los cuidadores y las personas que por algún motivo no son completamente funcionales, siempre y cuando puedan pagarlos, muestran con antelación a dónde pueden ir a parar las carencias enquistadas de los sistemas sanitarios públicos.

La privatización tiene resultados discutibles, pero lo que sí es invariable es que representa una amenaza para la equidad en el acceso a los servicios. Dentro de las bondades señaladas por los defensores de los servicios sanitarios privados, se señala que tienen un efecto positivo sobre la sostenibilidad del sistema público, ya que lo descongestiona haciendo que incluso ahorre dinero. Sin embargo, múltiples estudios demuestran que la coexistencia del sector privado puede, en realidad, detraer recursos del sector público.

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La privatización de algunos de los servicios sanitarios sobre las condiciones actuales de Cuba sería un camino certero a la agudización de la desigualdad social, cuyas consecuencias serían peores para los sectores más vulnerables, racializados, para les ancianes LGBTIQ+ y/o en condición de calle.  Esta estrecha relación entre enfermedad y pobreza, que se agudiza en sistemas sociales y sanitarios regidos por políticas neoliberales, es conocida como círculo Horwitz e ilustra cómo «hombres y mujeres enferman porque son pobres, se vuelven más pobres porque están enfermos y más enfermos porque son más pobres».

Es difícil señalar con antelación cuál será el porvenir de Cuba, Sistema de Salud incluido, pero si vale adelantarse, mejor agotar todas las fórmulas en que los sectores más vulnerables mejoren —o no empeoren— sus condiciones de vida. Tal vez con el logro de ciertas libertades políticas y/o el perfeccionamiento de los mecanismos de control popular, los futuros ciudadanos puedan intervenir y fiscalizar las diferentes formas de hacer sostenible un sistema de salud: desde el aumento de la cantidad de dinero destinado a este fin, la eliminación de las barreras financieras de acceso a la salud, hasta el uso justo de los recursos disponibles y la responsabilidad que en ello tiene el Estado.