Dolor y presión: ¿Qué ocurre en los servicios obstétricos cubanos?

La inquietud de saber qué ocurría con los médicos y los equipos obstétricos me surgió hace tres años mientras una amiga permanecía ingresada en la sala de preparto en un hospital de La Habana. Recuerdo que por aquellos meses de verano del 2020 dejaban que pocas personas permanecieran en los pasillos y la visita era reducida a causa de la covid 19. A veces debía esperar un tiempo y terminaba interactuando con los familiares de otras parturientas, quienes, al igual que yo, llevaban sábanas limpias, ropa, alimentos y aseo. En una de mis visitas reparé en una joven de no más de 22 años, que salía acalorada de la oficina del jefe de la maternidad: «¡No me quieren hacer la cesárea!», exclamaba junto a la afirmación de que no había anestesia, por eso le retrasaban la intervención; también les pedía al resto de las muchachas que presionaran para la cesárea, pues era la única manera de no pasar dolor.

Ante la duda y curiosidad por aquel clima de incitación a un procedimiento de riesgo como lo es —en la mayoría de los casos— la cesárea, más los reclamos por maltrato proveniente del personal de salud, me acerqué a varios médicos, estudiantes de Ciencias Médicas y residentes de las especialidades de Ginecobstetricia y Anestesiología para conocer acerca de la dinámica de estos servicios. Como salvaguarda de sus identidades, en el presente trabajo no se ofrecerán datos que comprometan su trabajo y funciones actuales.

La responsabilidad de los protocolos de acción en el tratamiento de gestantes y recién nacidos en Cuba recae en el Programa de Atención Materno Infantil (PAMI), del Ministerio de Salud Pública (Minsap). Su función es transversal y trata con todas las especialidades médicas a las que pueden acceder embarazadas y lactantes. Para perfeccionar los servicios, los coordinadores nacionales, provinciales y municipales se reúnen para revisarlos, y los médicos asesores actualizan manuales relacionados con el manejo de casos graves y en riesgos.

Durante años el gobierno cubano quiso sostener estándares en salud y educación similares a los de países del llamado primer mundo, y el índice de mortalidad infantil ha sido uno de los indicadores con mayor observancia por parte del Minsap. El afán de mantener tales cifras en un contexto de crisis económica y social profunda, terminó por descuidar aspectos más personales e individuales, no solo de las gestantes, sino del personal sanitario. Las guías de acción priorizan al paciente y apuntan a reducir los riesgos de muerte fetal y materna, pero su aplicación estricta puede llevar a que se ejerzan presiones psicológicas sobre el equipo médico que terminan propiciando formas de violencia obstétrica.

La primera interrogante que me hice fue: ¿Por qué ocurre la violencia obstétrica en las maternidades cubanas? Al hacer una búsqueda de trabajos periodísticos, constaté que los primeros medios en visibilizar la problemática de los servicios obstétricos fueron los alternativos al sistema de prensa oficial, aunque luego pueden encontrarse en los periódicos estatales algunos artículos sobre el tema. Los resultados arrojaban que la violencia está dada por la falta de empatía, la reproducción de estereotipos machistas y causas de origen institucional.

Las pacientes reportan hechos como denigración, procedimientos quirúrgicos agresivos, subvaloración y poco respeto a la privacidad. Pero ellas no son las únicas sobre quienes se ejercen formas de violencia: el personal de salud también está sometido a múltiples presiones para mantener bajas las cifras de mortalidad infantil. En el caso de los médicos consultados para el presente trabajo, si bien reconocen las presiones del PAMI, no suelen categorizarlas como violencias, salvo en casos extremos y cuando algún galeno ha sido objeto de medidas disciplinarias.

Entonces la siguiente pregunta sería: ¿Qué aspectos pueden considerarse en Cuba para crear ambientes favorables a los médicos y el desarrollo de partos humanizados? De acuerdo con una de las especialistas en Ginecobstetricia entrevistada, «el tipo de procedimiento en el trabajo de parto es único, establecido por protocolos aprobados y avalados por los consejos científicos de cada hospital. La madre no puede elegir cómo nacerá su hijo, es decisión médica; asimismo, no puede solicitar anestesia durante el parto porque no está protocolizado».

Por otro lado, someterse a analgesia farmacológica puede suponer riesgos, y algunos especialistas en servicios obstétricos comentan que un alto nivel de relajación quizás se traduciría en poca colaboración por parte de la parturienta. Sin embargo, protocolos implementados en otras naciones abogan por la asesoría a esta acerca de los métodos de analgesia a los que es posible acceder.

Los Estados que defienden el parto humanizado tienen instrumentos legales que indican que el equipo de salud debe informar de manera clara a la persona en situación de gravidez y a su grupo familiar sobre las intervenciones que pudieran llevarse a cabo durante el embarazo, parto, trabajo de parto y puerperio.

Se considera primordial subrayar efectos, riesgos, cuidados y tratamientos, pues cada quien tiene derecho a elegir de manera informada y con libertad, el lugar y la forma en la que va a transitar ese proceso: deambulación, posición, analgesia, acompañamiento y vía de nacimiento. El equipo de salud y la institución asistente deberán respetar tal decisión, en tanto no comprometa la salud de la madre y el recién nacido.

A nivel internacional, en algunos centros hospitalarios está establecido el diseño del plan de nacimiento, en el cual equipo de salud y embarazada analizan las inquietudes y propuestas de esta última. Se discuten procedimientos, la episiotomía, la reanimación del bebé cerca de la madre, entre otros. Una de las especialistas entrevistadas, con experiencia en el exterior, comenta que la paciente puede decidir incluso sobre cuestiones extremas como la canalización de las venas, pero aun así hay reglas por cumplir como parte de los cuidados médicos y medidas ante emergencias.

En contraste, los médicos entrevistados señalan que en Cuba no hay consultas para debatir con la gestante la manera en la cual quiere que tenga lugar el parto. Puede que del área de salud la deriven con observaciones puntuales a partir de sus solicitudes, pero no siempre. Precisan que, más allá de la voluntad de doctores y embarazadas, los protocolos están establecidos, son parejos y deben cumplirse estrictamente.

Uno de los obstetras señala que durante una de sus misiones internacionalistas observó que en el área privada suelen ser más condescendientes y se hacen, a solicitud de la madre, procedimientos que hasta son considerados malas praxis, como la aceleración del parto. En estos casos, el equipo médico provoca la maduración pulmonar para evitar la membrana hialina, una de las complicaciones más comunes en los nacimientos pretérmino.

«Para interrumpir un embarazo con 34 semanas seguramente se respaldaban por el consentimiento informado donde la madre y la familia recibían información acerca de los riesgos que tendría ese neonato que no cuenta con la maduración de diversos sistemas», supone, y agrega que una madre no debe elegir interrumpir un embarazo prematuro si no es una urgencia, pues pone en el riesgo la calidad de vida de quien está por nacer.

A diferencia de esto, en Cuba los protocolos obstétricos priorizan el parto natural y solo se procederá a la cesárea si es necesaria y el trabajo de parto pone en riesgo a la madre o su criatura. Por tanto, las cesáreas se realizarán cuando sean imprescindibles y se disponga de recursos humanos acreditados, además del material quirúrgico completo y una técnica anestésica segura. Unido a ello, se requiere que su indicación sea sólidamente ratificada por el jefe de guardia en la discusión médica del equipo.

Sin embargo, la cesárea no es la única forma de evitar el parto doloroso, ni debería utilizarse para este objetivo. El artículo «Analgesia del parto», publicado en la Revista Progresos de Obstetricia y Ginecología en 2008, señala que uno de los grandes miedos de la embarazada está relacionado con un dolor agudo y de gran variabilidad. «El dolor durante el parto no aporta ningún beneficio. Además de su efecto psicológico negativo sobre la madre, puede ocasionar una mala perfusión de la placenta mediante múltiples mecanismos, como son el aumento del consumo de oxígeno, del gasto cardíaco, de la presión arterial y de los valores plasmáticos de catecolaminas, posibles responsables de hipoxia y acidosis en el feto».

La investigación apunta que el dolor del parto ha sido reconocido como tolerable cuando la futura madre ha contado con acompañamiento psicológico previo. No obstante, ella debería tener derecho a que se le ofrezca la analgesia como una elección, si no existe contraindicación médica expresa.

El «Movimiento en favor del parto natural» data de 1914 y defendía la no analgesia, pues el uso de fármacos como la morfina y la escopolamina ocasionaron el denominado sueño crepuscular, que trajo como consecuencia numerosas muertes maternas y fetales. En la actualidad se cuenta con alternativas mucho más seguras, como la epidural, que deberían ponerse a disposición de las madres en todos los servicios, acompañadas por un equipo multidisciplinario y con el consentimiento previo.

¿Qué otros aspectos debería tener en cuenta el PAMI? En primer lugar, considerar al médico como un ser psicosocial que encara una tarea difícil, en la cual entran en juego la vida de dos seres humanos. No se trata solo de tener una red organizada y exigir índices bajos de mortalidad infantil y materna, sino de hacer todos los esfuerzos por poner a disposición de los equipos de salud tecnologías más modernas, recursos y medicamentos completos y listos para usar en emergencias, así como mejorar la higiene de las salas, salones, embarazadas y paridas.

Otro aspecto que señalan médicos, médicas y residentes es el fortalecimiento del consentimiento informado. Ello implicaría la aceptación o no por parte de la gestante de procederes que no entrañen alto riesgo, como la episiotomía, y constituiría un respaldo legal para quien realiza la intervención si ocurren emergencias.

Una de las especialistas comenta que, en casos críticos en los que se deba decidir por la vida de la madre, el feto o el neonato, se prioriza la vida de la mujer. «Esta decisión es porque la madre puede dar a luz otra vez, sin embargo, ello nos ha traído problemas. Si existiese un consentimiento informado previo y obligatorio, la mujer tuviese la potestad de elegir. Por ello es crucial que se conozcan todos los procedimientos y sobre todo los riesgos».

El reto de la salud pública en Cuba supone una reorganización de los protocolos de atención, y el diálogo para generar conciencia en todos los actores implicados en la gestación, desde la futura madre, el personal sanitario, de servicio y familiares. Esto permitirá, además de mantener bajos los indicadores de mortalidad infantil, cuidar el bienestar de gestantes y bebés antes, durante y después del nacimiento.

Resulta urgente, también, que el personal de salud disponga de las condiciones adecuadas para trabajar, lo cual incluye, junto a los insumos médicos necesarios, evitar la sobrecarga de pacientes y recibir un salario suficiente para sostener sus necesidades básicas.

Por último, facilitar que la prensa realice trabajos de investigación y acceda a datos de primera mano, desde la observación hasta las entrevistas directas a pacientes, familiares y personal médico, es esencial para una transparencia informativa y una rendición de cuentas del sistema de salud que se revierta en un parto con un procedimiento consentido, seguro y respetuoso.